“每周定时来换药，还给我们老两口把脉、看舌象，给予饮食上的指导，咱这心里，踏实得很。”年过八旬的谢先惠老人说。谢先惠的老伴患有高血压、类风湿性关节炎，常年卧病在床。最近，老伴在家中磕碰到左脚，脚趾破溃化脓。为了避免进一步感染，谢先惠联系到家庭医生李波。

  近年来，宁夏回族自治区石嘴山市大武口区积极探索家庭医生与社区“微网实格”链接，以重点人群健康管理为主线，以慢性病健康管理为突破口，现已基本构建起医防有机结合的家庭医生服务模式。  

  根据服务半径和服务人口，大武口区相关部门合理划分签约服务责任区域，建立“家庭医生+网格员”组队服务模式，形成居民联系机制，掌握居民的健康情况及健康需求，从而提供更好的健康服务。目前，大武口辖区内已经有7家社区卫生服务中心（卫生院）、26家社区卫生服务站（村卫生室），组建家庭医生签约服务团队53个，共53支家庭医生团队融入365个网格，实现服务体系由“单打独斗”向“多方协作”转变，让群众生命健康有“医”靠。

  上午10点，大武口区人民路社区卫生服务中心三楼的专家会诊室里，一场专业的临床讲座正在进行。“卜大夫您好，在我服务的部分高血压居民中，很多人虽然降压效果很明显，但也伴随着乏力、四肢麻木等反应，请问这个问题怎么解决？”大武口区社区卫生服务中心的家庭医生范秋香迫切地抛出自己的困惑。二医院专家卜亚军细致解释：“是不是长期服用某种药物所致？针对一些血压不是太高的患者，我们建议可以服用一些更温和的药物。”

  “通过在小区内建立健康小屋并实行家庭医生公示制度，及时解答群众各类诊疗问题。目前已在辖区内的所有小区张贴了公示牌，同时分人群开展家庭医生签约工作。通过开展健康讲座、老年人免费查体、就医指导、查体反馈等形式，切实把签约履约工作落到实处。”大武口区人民路社区卫生服务中心负责人白正奇介绍，“特别是针对辖区内行动不便、卧病在床的群众，我们提供上门服务，使困难群众足不出户就能享受到优质专业的医疗服务。”

  上门体检、褥疮护理、用药指导和康复指导，家庭护理指导服务的触角不断延伸，得到了群众的肯定。截至目前，大武口区基层医疗卫生机构与辖区居民签约数达到18.67万人、签约率62.62%；重点人群签约达6.1万人，签约率86.78%。

  发挥“离群众最近”的优势，大武口区星海镇社区卫生服务中心以为居民建立健康档案为抓手，定期对签约家庭进行健康评估，并根据评估结果制定个性健康指导计划，实施动态管理。特别是对65岁以上老年人、慢性病患者等重点人群，定期通过门诊、电话、上门等方式进行管理，为其制定健康生活措施和疾病治疗等“治未病”服务。与此同时，如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，还会提供转往上级医院等其他适宜机构的绿色通道。  

  星海镇社区卫生服务中心从单纯的“看病开药”，转变为向百姓提供疾病预防、医疗康复、妇幼保健、医养融合、健康管理等综合性服务，提升了疾病预防效率。“接下来，我们将在服务内容上更细致、服务质量上再提高、服务情感上再贴近，与卫健部门加强合作，不断优化家庭签约医生的考核激励，构建起防、治、康、教相结合的健康服务共同体，让老百姓在家门口就能享受到更优质的医疗服务。”星海镇社区卫生服务中心主任穆世锋说。